Оформляется на бланке организации

Исх.№	Начальнику ФГБУ

«Дальневосточный ЭО АСР»

Дата:

ЗАЯВКА НА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ СУДОВЛАДЕЛЬЦА

ФГБУ «Дальневосточный ЭО АСР» Тел./факс: 8(423)227-79-56, E-mail:dv@eoasr.ru form@eoasr.ru
Вид освидетельствования
Предварительное	☐	Первоначальное	☐	Ежегодное	☐	Возобновляющее	☐	Дополнительное	☐
Данные о судовладельце
Название судовладельца:
ИМО:
Кол-во берегового персонала, задействованного в СУБ:
Кол-во филиалов (при наличии)
Юридический адрес судовладельца:
Фактический адрес судовладельца:
Ф.И.О. назначенного лица	Тел.	Факс.
Моб.	E-mail:
Контактные данные судовладельца: (тел. раб, моб., факс, e-mail)	Тел.	Факс.
Моб.	E-mail:
Типы судов: (рыболовное, учебное, специализированное)	№	Тип судна	Количество
1.
ДСК:	№	Дата выдачи	Дата окончания
Планируемые дата/даты освидетельствования:
Планируемое место (населенный пункт) освидетельствования:
Дополнительные сведения: (№ договора, дата договора, др.)

______________________	______________	___________________

Должность	Подпись	Ф.И.О.

Дата	М.П.