Оформляется на бланке организации

Исх.№	Начальнику ФГБУ

«Дальневосточный ЭО АСР»

Дата:

ЗАЯВКА НА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ РЫБОЛОВНОГО СУДНА

ФГБУ «Дальневосточный ЭО АСР» Тел./факс: 8(423)227-79-56, E-mail:dv@eoasr.ru form@eoasr.ru
Вид освидетельствования
Предварительное	☐	Первоначальное	☐	Промежуточное	☐	Возобновляющее	☐	Дополнительное	☐
Данные о судне
Название судна:
Номер ИМО:
Класс рыболовного судна:
Тип судна: (рыболовное, учебное, специализированное)
Валовая вместимость:
Название судовладельца:
Документ о соответствии компании (ДСК):	№	Дата выдачи	Дата окончания
Свидетельство об управлении безопасностью (СвУБ):	№	Дата выдачи	Дата окончания
Ф.И.О. назначенного лица	Тел.	Факс
Моб.	E-mail
Планируемые дата/даты освидетельствования:
Планируемое место (населенный пункт) освидетельствования:
Дополнительные сведения: (№ договора, дата договора, др. для маломерных судов – количество экипажа)

______________________	______________	___________________

Должность	Подпись	Ф.И.О.

Дата	М.П.